Wat is Tyrosinemie
Tyrosinemie is een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte.
Zonder behandeling leidt de ziekte tot ernstige schade aan lever en nieren.
Zonder behandeling overlijden de patientjes aan deze ziekte.
Tyrosinemie komt in Nederland bij één op de 200.000 pasgeboren baby’s voor.
Eenmalige machtiging
Steun Stichting Joris en wordt donateur. Uw gift helpt ons om verder wetenschappelijk onderzoek te kunnen doen naar de stofwisselingsziekte Tyrosinemie. Door het invullen van onderstaand formulier machtigt u Stichting Joris tot het afschrijven van een door u bepaald bedrag. Het is noodzakelijk dat u alle verplichte velden, gemarkeerd met een (*), invult. Via uw e-mailadres ontvangt u van ons een bevestiging.
Geslacht:
Man
Vrouw
Bedrijfsnaam:
Voornaam of voorletters*:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
E-mailadres*:
Geboortedatum:
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
Geboortejaar (vb. 1976):
Straatnaam en huisnummer*:
Postcode:
Plaats*:
Telefoonnummer:
Kies een bedrag of vul in:
€ 3,-
€ 5,-
€ 10,-
€ 25,-
€ 50,-
€ 100,-
Anders, nl:
Vul het bedrag in:
Frequentie:
Eenmalig
Per maand
Per jaar
Wijze van machtigen*:
Ja, ik steun Stichting Joris en word
vaste donateur
per machtiging
Ja, ik steun Stichting Joris middels een
eenmalige donatie
per machtiging
**De automatische incasso vindt aan het einde van iedere maand plaats. Binnen een maand kunt u de eenmalige gegeven machtiging weer terugvorderen. Bij een doorlopende machtiging geldt de machtiging tot wederopzegging en kunt u op een ieder gewenst moment de machtging weer intrekken via uw eigen bank.
Rekeningnummer*:
Kies uw bank*:
Kies uw bank
Rabobank
ABN-Amro
ING / Postbank
SNS Bank
DSB Bank
Anders
Waar kent u ons van:
Wij zijn ouders/verzorgers van een Tyrosinemie patiëntje
Wij zijn familie, goede vriend of kennis van de ouders van een Tyrosinemie patiëntje
Via deze website
Via een publicatie
Laat een bericht achter:
**Voordat u tot machtigen overgaat moet u eerst accoord gaan met de voorwaarden.
Lees ze hier:
Voorwaarden
Disclaimer
Ik heb de voorwaarden gelezen en machtig hierbij Stichting Joris voor het afschrijven van het gekozen bedrag van mijn rekenening*.